编者按
随着泛基因DAA丙通沙?（索磷布韦/维帕他韦）在国内上市并进入国家基本药物目录（编者注：最新公布的消息已进入国家医保目录），我国丙肝治疗开始与国际接轨，中国消除丙肝的距离也将进一步缩短。在刚刚落下帷幕的年AASLD大会上，上海交通大医院谢青教医院*燕教授在《国际肝病》邀请下，交流探讨了丙肝筛查诊断和DAA治疗过程中的策略优化，分享了相关临床试验的数据和真实世界诊疗的经验。
泛基因DAA选择和HCV诊治简化
国际肝病：在各类DAA临床试验报道中，不同方案对所覆盖的不同基因型HCV疗效有所差异。一些DAA方案的选择需要考虑患者基因型和耐药检测。在临床实践中，我们可以如何选择DAA方案，以达到简化HCV基因检测的目的？
*燕教授：自从泛基因DAA问世以后，丙肝患者的治疗确实是比以前简化了很多，因为泛基因DAA方案对HCV基因分型检测的要求没有那么高。比如丙通沙?（索磷布韦/维帕他韦）对基因1-6型、混合型、无法确定基因型的治愈率都能达到95%以上，可以不要求患者进行基因检测，从而进一步简化HCV的诊治流程。
虽然目前国内上市的泛基因DAA方案对各基因型HCV的治愈率还是很高的，其中基因3型（尤其是GT3b型）的治愈率略低。在临床实践中，我们也要综合考虑患者的感染途径、地域等因素。比如通过注射吸*等方式或来自高流行地区的，感染基因3型HCV的可能性比较大。如果有完善的基因型检测结果，有助于指导治疗策略的调整。当然，对于一些基因检测不可及的地区，选择泛基因DAA是最佳策略。
国际肝病：在国内外指南推荐的泛基因DAA中，不同的方案需要根据治疗前肝纤维化/肝硬化评估结果而调整疗程；FDA安全性警告中也指出，含PI方案可能导致严重肝损伤。考虑到肝纤维化/肝硬化评估和肝功能监测等条件限制，我们应该如何通过优化DAA方案而实现简化治疗？
谢青教授：WHO已经提出了到年消除病*性肝炎的目标。随着丙肝治疗进入DAA时代，将会给患者带来极大的获益。尤其是泛基因DAA方案的SVR12率几乎可以达到95%以上，安全性和耐受性更好。实际上HCV感染后如果不进行积极治疗，将会从慢性丙型肝炎发展至肝纤维化、肝硬化乃至肝癌。在DAA治疗前，我们需要对患者的肝纤维化/肝硬化和肝功能状态进行评估。因为在治疗方案选择时，需要考虑对其肝脏疾病的影响。
目前国内已经有丙通沙?（索磷布韦/维帕他韦）和格卡瑞韦/哌仑他韦两种泛基因DAA方案上市。前者无需考虑有无肝硬化或肝纤维化程度均为12周疗程，而后者需要考虑肝硬化状态来调整疗程。除了选择泛基因DAA之外，为了进一步简化肝功能监测，我们应该尽量选择丙通沙?（索磷布韦/维帕他韦）等不含PI的方案。因为含PI方案可能对Child-PughB和C级肝硬化患者的应用有所限制。
临床上有关肝硬化/肝纤维化及肝功能储备的评估方法，除了以往的穿刺活检和基于血清学及症状的Child-Pugh分级以外，我们还可以用一些无创的评估方法，包括FIB-4和API指数的计算，顺势弹性硬度（FibroScan）检查等。这些无创评估在中国的使用已经非常普遍，患者的接受度也非常好，对临床治疗的选择也有帮助。在现有的DAA方案选择中，丙通沙?（索磷布韦/维帕他韦）是唯一无需考虑肝硬化/肝纤维化状态，任何肝功能状态均可应用的DAA方案，是简化HCV治疗的优化选择之一。
泛基因DAA的临床试验和真实世界数据
国际肝病：丙通沙?（索磷布韦/维帕他韦）等泛基因DAA的问世，带来了更多的丙肝临床治愈希望。相较于临床试验数据，我们从真实世界中了解到的泛基因DAA对各型HCV的治愈效果表现如何呢？
*燕教授：泛基因DAA的问世确实给丙肝患者带来了很大的福音。从目前我国上市的两个泛基因DAA方案相关临床试验数据来看，其SVR都在95%以上。丙通沙?（索磷布韦/维帕他韦）在中国上市相对早一点，并且已经进入国家基本药物目录。经过一年多的时间，已经积累相当多的病例数据。就我个人的临床经验，以及和其他专家的交流来看，丙通沙?（索磷布韦/维帕他韦）在真实世界中的疗效与临床试验不相上下，甚至有时候略好一些。
医院已经应用丙通沙?（索磷布韦/维帕他韦）治疗了几百例HCV患者，各个基因型的SVR都很好。尤其是在湖南地区比较流行的基因3型，丙通沙?（索磷布韦/维帕他韦）临床试验中的治疗效果略差，但在真实世界中的表现也相当不错。当然我们在策略上有所调整，对3b型患者家用了利巴韦林。所以我们应用丙通沙?（索磷布韦/维帕他韦）治疗的包括基因3型在内的各个基因型患者都没有复发。
另外一个泛基因型方案格卡瑞韦/哌仑他韦的3期临床试验数据也不错，但目前积累的真实世界数据稍微少一点，其主要数据也是来自于国外研究。在我们比较
