基层之光middot最美医声星火 [复制链接]

我国约有万丙型肝炎（简称丙肝）患者，是全球丙肝患者数量最多的国家之一。自年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》以来，基层已成为包括慢性丙型肝炎等在内的多种慢病管理的主力*，多家基层医疗单位在慢病管理中探索形成了极具特色的创新模式，成为“领域之光”，惠及一方民众。为了更好地推进基层医疗发展、优化疾病管理模式，为“健康中国”贡献力量，《中国医学论坛报》特别策划“基层之光·最美医声”项目。本期我们邀请了安徽省阜阳市京九陈庄社区卫生服务中心李景芝院长，分享当地丙肝防治现状和策略。

李景芝院长

阜阳经开区京九办事处陈庄社区卫生服务中心主任

副主任医师、健康管理师、心理咨询师

中国社区卫生协会社会办社区卫生服务机构分会委员

安徽省全科医师协会社区卫生管理分会副会长

安徽省全科医师协会非公立医疗机构分会常务理事

阜阳市全科医师协会全科分会副会长

从事基层基本医疗工作30年

从事基层基本公共卫生服务工作18年

热衷于慢性病管理工作

李景芝院长访谈视频

家庭医生责任制，三大举措助力丙肝筛查

李院长指出，阜阳经开区京九办事处陈庄社区卫生服务中心作为一家基层医疗机构，主要从事基本医疗和基本公共卫生服务。家庭医生在为居民建立健康档案时发现，50岁以上的辖区居民或其父母既往因经济条件所限，曾参与有偿献血，而且防护条件较差，因此辖区内丙肝、艾滋病等血液传染病的患病率相对较高。这一情况已经引起了家庭医生的重视。

为筛查出尽可能多的丙肝患者并进行长期管理，阜阳经开区京九办事处陈庄社区卫生服务中心推出了三大筛查举措。

第一，辖区内住院患者，既往参与过有偿献血的，一律筛查丙肝。

第二，高危人群免费筛查。丙肝确诊患者的家庭成员、既往有输血史或有偿献血史的人群，以及首次就诊为50岁以上的辖区居民，经家庭医生评估后，接受免费丙肝筛查服务。

第三，家庭医生网格化服务、丙肝筛查纳入签约内容。①家庭医生网格化服务，家庭医生责任制是基层医疗机构的工作方式，阜阳经开区京九办事处陈庄社区卫生服务中心组建6支家庭医生服务团队，采取1+1+1的签约服务模式（即1个上级医共体专家，1个中心全科医生、1个村卫生室和社区卫生站的医生），社区卫生服务中心实行一体化管理，将辖区的行*区域划分成网格，一个团队管理一个网格，村卫生室和社区卫生服务站的家庭医生发现符合丙肝筛查的高危人群，转诊中心，中心进行筛查。并且通过签约服务方式，使家庭医生团队与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约居民的健康进行全周期的管理。②丙肝筛查纳入签约内容，阜阳经开区京九办事处陈庄社区卫生服务中心将丙肝筛查增加到个性化签约服务包，比如增加65岁及以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病以及一般人群个性化服务包，只要居民与家庭医生签约，家庭医生就提供免费的丙肝筛查和健康管理。从而扩大辖区内丙肝筛查人群，发现无症状丙肝患者，进一步开展流行病学调查，发现更多患者，提高了辖区内居民的丙肝检出率。

建立“科联体”，形成双向转诊丙肝健康管理闭环，助力提高丙肝患者的诊治效率

“科联体”签约仪式

第一，建立“科联体”。为了推进阜阳市区域医疗资源共享，发挥集约优势，提升丙肝等肝病的诊疗能力，年，医院肝病专科牵头与阜阳经开区京九办事处陈庄社区卫生服务中心全科成立了肝病医疗联合体（以下简称“科联体”）。在“科联体”中，医院的肝病专家与阜阳经开区京九办事处陈庄社区卫生服务中心的家庭医生构建工作组（即丙肝筛查管理工作组），并确定家庭医生团队的队长为社区丙肝项目主要负责人，社区丙肝项目主要负责人与医院肝病科确定的社区丙肝项目主要负责人对接。围绕患者筛查、转诊、治疗、随访、康复指导等问题及时沟通，从最基层的村卫生室，到社区卫生服务中心，再到区域龙头诊治单位，形成了一个完整的丙肝健康管理闭环。

第二，形成双向转诊丙肝健康管理闭环。闭环的第一道防线是村卫生室。村卫生室的医护人员负责发现丙肝高危人群及签约服务的个性化服务签约人群，并将这些人群转诊到社区卫生服务中心，社区卫生服务中心进行丙肝筛查。对于初筛阳性的患者，社区卫生服务中心将其转诊至医院肝病专科进行进一步的病*定量检查以及治疗。肝病专科医务人员为丙肝患者制定治疗方案，并将患者的治疗信息转回社区卫生服务中心，社区卫生服务中心家庭医生接到转回患者的信息后，将患者的治疗信息记录到健康档案，并进行长期随访，如患者在服药过程中需要复查肝脏彩超等项目，可以在社区卫生服务中心复查，然后家庭医生再将患者复查信息上报上级专家，由专家做出维持治疗或调整治疗方案的决定。这种“科联体”建设分级诊疗模式已经在当地进行推广。

第三，提升丙肝患者治疗效率。①筛查和治疗的丙肝患者更多。借助基层卫生服务中心的筛查措施，更多无症状的丙肝患者得以早期发现，并通过“科联体”转诊至区域龙头诊治单位，及时接受抗病*治疗，避免疾病进展，甚至并发症的出现，极大地解决了丙肝患者看病难的问题。②长期随访丙肝患者更方便。丙肝的治疗是一个长期的过程，疗程至少6个月。与区域龙头机构相比，基层卫生服务中心在患者的随访管理上时间更灵活，地域距离更近。对于门诊就诊意愿不高的患者，家庭医生充分发挥了优势，可以通过电话沟通、上门随访等方式，对患者的治疗情况进行随访，因而患者随访成功率更高，治疗依从性也更高，预后更佳。特别是对于病程较长的患者，家庭医生会提醒患者定期接受肝脏超声等检查，以便及时发现肝硬化、肝脏肿瘤等疾病。③丙肝患者健康管理更充分。生活方式管理也是丙肝患者管理中的重要举措。尤其是对于病*定量较高、传染性较强的患者，家庭医生会通过定期健康教育的方式，加强患者对于生活方式管理重要性的认识，以便更好地阻断传染源，切断传播途径，达到丙肝防治并重的目的。

DAA医保落地，惠及更多丙肝患者

李院长同时指出，近年来，丙肝直接抗病*药物（DAA）的持续研发及经国家谈判纳入医保，药价大幅度降低，为实现世界卫生组织（WHO）提出的“年消除病*性肝炎的公共卫生威胁”提供了强劲助力。应用索磷布韦/维帕他韦（丙通沙）等DAA进行抗病*治疗，持续病*应答率（SVR）一般可高达%，相比既往的普通干扰素、聚乙二醇干扰素治疗，DAA治疗丙肝的疗效明显提升，同时使口服药物治疗成为可能。

既往因DAA药物可及性的问题，患者难以便捷地获取药物。目前得益于DAA医保*策落地，当地丙肝患者可在阜阳经开区京九办事处陈庄社区卫生服务中心方便取药。同时，家庭医生对丙肝患者进行长期随访，观察药物疗效和副作用，在“科联体”专家的指导下及时调整方案。

李院长表示，就现有应用经验来看，DAA的副作用较为轻微，患者通常可以耐受。下一步“科联体”计划对不良反应发生率、应对方案等进行分析总结，希望通过循证医学研究不断积累诊疗证据，使未来应用DAA治疗的不良反应发生率进一步下降，患者治疗依从性进一步提高，尽可能改善丙肝患者预后。

展望未来，李院长指出，阜阳经开区京九办事处陈庄社区卫生服务中心将总结现有经验，细化人员分工，进一步加强对丙肝患者的管理。除了药物治疗方案外，社区卫生服务中心还将