背 景
乙型肝炎病毒
乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）是全球慢性肝病的主要病因。李太生教授所带领团队的研究表明，我国艾滋病病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）感染者中有9.5%合并HBV感染。
乙型肝炎
乙型肝炎是我国社会负担最大的疾病之一。目前，我国有约1亿人为乙肝病毒携带者，约占总人口数的8%～10%，围产期感染和儿童早期接触HBV是其传播的主要原因。
HIV、HBV共感染
在我国的HIV感染者中，HBV共感染情况亦较为普遍。目前临床上的抗逆转录病毒（anti-retrovirus,ARV）药物中替诺福韦（TDF）、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）、拉米夫定（3TC）、恩曲他滨（FTC）对HBV均有抗病毒活性。不久的将来TAF或可进入中国。对HIV、HBV共感染者如何选择抗病毒治疗药物，显得尤为重要。
治疗指南
本文根据美国卫生与人类服务部（DepartmentofHealthandHumanServices,DHHS）针对HIV、HBV共感染抗病毒诊疗指南（年8月3日更新）和中国艾滋病诊疗指南（年版）分别进行解读，以满足临床医生的需要。
小贴士
1.TAF是TDF的前体药物，与TDF不同的是，其活性剂量更低，能以TDF1/10以下的剂量发挥同样的抗病毒效果，从而可以大幅降低药物的毒性，也更有利于复方制剂的研制。
2.年4月TAF获得美国食品药品监督管理局(foodanddrugadministration,FDA)批准用于治疗艾滋病及乙型肝炎。
DHHS指南[1]
01预防乙型肝炎
研究表明，未合并HBV感染的HIV感染者，接种乙肝疫苗更难产生保护性抗体，这一现象与低CD4+T淋巴细胞水平、重叠HCV感染、隐匿HBV感染及健康状况较差相关。建议尽早接种疫苗，避免免疫力进一步下降导致接种失败。虽然CD4+T淋巴细胞计数cells/μl的患者，接种疫苗的成功率低，但仍建议尽早接种。
以下情况建议接种疫苗：
1.表面抗体阴性。
2.单纯核心抗体阳性者，建议1～2个月后复测表面抗体，若滴度IU/ml，则不需要接种疫苗；若滴度IU/ml，则应完成一系列乙肝疫苗注射，并复测表面抗体。
3.尽可能在CD4+T淋巴细胞计数cells/μl之前接种疫苗，因为CD4+T淋巴细胞水平更低时更可能出现疫苗接种失败。但即使CD4+T淋巴细胞计数cells/μl，也应尽早接种乙肝疫苗。
4.对于无应答者，建议再次加倍疫苗剂量。
02治 疗
治疗目标与慢性乙型肝炎患者相同：预防疾病进展、减少乙型肝炎相关并发症的发生及降低死亡率。主要治疗药物是基于TDF/TAF的ART方案。抗病毒治疗建议：针对HIV、HBV共感染者，无论CD4+T淋巴细胞计数及HBV-DNA病毒载量为多少，均选择舒发泰(FTC+TDF)或FTC+TAF为骨干的方案。TAF+FTC与TDF+FTC的方案选择，应基于患者的内生肌酐清除率（Ccr）、肾毒性及加速骨质流失的风险评估。关于TAF与TDF针对内生肌酐清除率、骨密度变化的前瞻性研究初步数据显示：服药48、96周后患者的HBV-DNA阴转率TAF组非劣于TDF组；而在肾小球滤过率（eGFR）、Ccr、骨密度变化等副作用指标方面，TAF组数据明显优于TDF组（TAF25mgVSTDFmg）。针对HIV、HBV共感染者，应避免仅包含3TC/FTC而不包含TDF/TAF的方案，以免诱发耐药。
建议终身服药。如因严重副作用必须停止ART，肝功能监测频率应最少每6周一次，如出现HBV反跳，需重新制定ART方案。HIV、HBV应同时治疗，不应选择仅针对HBV的核苷类似物治疗。在未进行ART时仅可考虑接受聚乙二醇干扰素抗HBV治疗。如患者拒绝ART，但乙型肝炎进展到需要进行抗病毒治疗干预时，可选择聚乙二醇干扰素α-2a或α-2b进行48周的抗病毒治疗（需排除干扰素治疗的禁忌证）。在没有完全抑制HIV病毒的ART方案支持下，TDF/TAF、恩替卡韦（ETV）、3TC、阿德福韦酯（ADV）、替比夫定（LDT）均不推荐单独使用，因其可能诱发HIV耐药。
HIV、HBV、HCV三重感染治疗[2]
针对三重感染（HIV、HBV、HCV）:尚未有足够研究数据支持。目前建议：在HIV、HBV同时治疗的基础上，再联合丙型肝炎的治疗。
03治疗失败的处理
病毒耐药定义：治疗12周病毒载量下降小于1lg,可认为出现病毒耐药。目前无明确证据显示存在TDF耐药，临床仅见于应答缓慢患者。3TC因存在较高的耐药风险（平均20%），故不宜单独应用。如出现TDF/TAF耐药，可供选择的方案是：联用双倍剂量的ETV（1.0mg/d）。
04妊娠期用药
HIV感染的妊娠期女性应接受乙型肝炎常规筛查，如出现急性HBV感染，应积极干预并进行母婴阻断。研究表明，高病毒载量与围产期感染、出生后静滴人体丙种球蛋白（IVIG）阻断失败相关。TAF目前无妊娠安全性研究数据，不推荐使用。妊娠期建议使用含有TDF+3TC方案。妊娠期禁用干扰素。
总 结
1.总体治疗策略：同时治疗。如为三重感染，应在启动丙肝治疗前先给予抗HBV治疗。
2.抗逆转录病毒治疗方案必须包括2种针对HBV的药物，最好有TDF+（FTC/3TC）或TAF+（FTC/3TC）。
3.若Ccr60ml/min，建议选择TAF+（FTC/3TC）；若Ccr30ml/min，应参考TDF用法进行调整。TAF尚未批准应用于Ccr30ml/min患者，目前不建议使用。
4.在未控制HIV前，应避免单独应用核苷酸类似物（包括ETV、3TC、TDF、ADV、LDT、FTC），以防诱发HIV耐药。
5.共感染孕妇建议应用包含TDF+3TC方案。
6.如未感染HBV，应尽早接种乙肝疫苗。
新疆天同防艾转发