你好
五月
文
小艾
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欧洲肝病研究协会（EASL）前不久发布了最新版的丙型肝炎治疗推荐意见（年版）。
新版指南中针对非肝硬化和代偿性肝硬化（Child-PughA）HCV感染患者的抗病*首选治疗已经更改为无IFN、无RBV、基于DAA治疗的方案。
版指南中推荐使用的所有含利巴韦林（RBV）、达拉他韦（DCV）和西美瑞韦（SIM）的方案已经从首选方案中被剔除。
—小艾
利巴韦林是否已完全退出丙肝抗病*治疗
在版EASL推荐意见中，虽然针对非肝硬化和代偿性肝硬化（Child-PughA）患者抗HCV的首选治疗方案中已经没有了利巴韦林，但是，在非常难治型患者（失代偿肝硬化及两次经治复发者）中仍建议联合利巴韦林（表1）。
意味着即使在DAA时代，应对难治型丙型肝炎患者的抗病*治疗仍需要利巴韦林的帮助。
越是难治，越是离不开利巴韦林。
18年新版指南建议
针对失代偿期肝硬化（Child-PughB、C）患者，包括肝移植术后复发的失代偿期肝硬化患者，仍推荐来迪派韦索磷布韦（SOF/LED）或索磷布韦/维帕他韦（SOF/VEL）联合利巴韦林治疗12周；
对不能耐受利巴韦林者，建议延长疗程至24周。
针对经治复发患者，指南中特别强调：
对非常难治型（经两次包含蛋白酶抑制剂和/或NS5A抑制剂治疗后复发，存在NS5A耐药相关变异的患者），非肝硬化和代偿期肝硬化（Child-PughA）患者建议三联治疗--索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦（SOF/VEL/VOX）或SOF联合glecaprevir/pibrentasvir（GLE/PIB）同时联合利巴韦林治疗12周。
对不能耐受利巴韦林者，建议延长疗程至16-24周。
失代偿期肝硬化（Child-PughB、C）患者，建议SOF/VEL联合利巴韦林，同时需要延长疗程至24周。
表1.版EASL丙型肝炎治疗推荐意见中的含利巴韦林方案
在版AASLD/IDSA丙型肝炎治疗推荐意见中同样可以看出，越是在难治基因型（GT3型）、难治型患者（失代偿肝硬化、经治复发、肝移植术后）中，越是少不了联合利巴韦林的推荐治疗方案。
表2.版AASLD/IDSA丙型肝炎治疗推荐意见中的含利巴韦林方案
DAA时代难治型患者中推荐联合利巴韦林治疗，说明其安全性及在联合治疗中的有效性。
目前各类DAA药物研发已接近尾声，然而，在各类难治型HCV患者抗病*治疗方案中，利巴韦林却仍然是坚守最难治患者的最后一道防线。
此外，第27届亚太肝病学会年会上（APASL）意大利坎帕尼亚大学的一项研究还提示：含利巴韦林的DAA方案与降低肝癌发生率相关。
表3.接受DAA药物抗病*治疗患者肝癌发生风险因素分析
该研究纳入了例无HCC史的丙型肝炎连续性病例，按照意大利DAA指南予以抗病*治疗，在抗病*治疗前、治疗结束时、治疗结束后12周以及6个月后行腹部超声检查，按照国际指南推荐诊断HCC。共例患者完成了治疗结束后36周的随访。
随访期间，35例患者诊断为HCC，累积发生率为3.55%。多因素分析显示，5个因素与HCC的发生独立相关，其中抗病*治疗方案中不包括利巴韦林的患者肝癌的发生风险较高值得