肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝癌类型，已成为全球第四大癌症相关死亡原因。过去30年来，肝细胞癌发病率一直在上升，预计这一趋势将持续到年。
慢性乙型肝炎病*（HBV）和慢性丙型肝炎病*（HCV）感染是世界各地肝硬化和肝细胞癌发展的主要驱动因素。尽管HCV治疗取得了进步，但在人口增长和老龄化方面仍有部分次要的影响，这使得解决任何潜在的风险因素变得更加重要。
虽然及时治疗病*性肝炎已被证明可以防止肝硬化的进展和肝癌的发展，但肝细胞癌诊断后是否继续进行抗病*治疗的决定更加复杂。
HBV相关性肝癌1HBV感染增加肝癌的风险
活跃的HBV病*复制与增加的肝脏炎症相关，即使没有潜在的肝硬化，也会导致肝细胞癌的风险。这被认为是由于HBV脱氧核糖核酸(DNA)的整合到宿主基因组，从而导致遗传损伤和恶性转化。在中国，代谢综合征、中央型肥胖和II型糖尿病也与HBV感染患者肝细胞癌风险增加独立相关。
持续性HBVe抗原和高HBVDNA，两者都提示活跃的病*复制，与发展为肝细胞癌的更高可能性相关；此外，大量吸烟和酗酒的HBV患者罹患肝细胞癌的风险增加9倍。
2在HBV相关的肝细胞癌中开始恩替卡韦或替诺福韦治疗
即使在肝细胞癌的情况下，HBV的病*抑制也可以帮助维持或改善肝功能，增加了肝癌患者获得治疗干预的机会。
尽管从历史上看，干扰素-α在慢性HBV的治疗中发挥了作用，但由于存在失代偿风险，干扰素不被推荐用于肝硬化或肝细胞癌的治疗。
目前，研究支持核苷类似物（NA）疗法，该疗法耐受性好，安全性好，适用于HBV相关肝细胞癌患者。在肝细胞癌的情况下，HBV的治疗通常是终身的，因此，只有高效力和耐药障碍更高的NAs，如恩替卡韦、富马酸替诺福韦二呋硫和替诺福韦阿拉芬胺是推荐的。相关研究已证明，在这类患者中，与拉米夫定相比，恩替卡韦显示了总体生存率、无失代偿生存率和无复发生存率的改善。
对于不可治愈的晚期肝细胞癌，开始使用NAs的作用还没有明确的定义，在这些情况下使用NAs可能是徒劳的。然而，如果患者已经在服用NAs，应该继续服用，因为停止治疗有爆发的风险。
对于等待接受HBV相关性肝细胞癌肝移植的患者，应在诊断肝细胞癌时开始进行NAs治疗，最好在移植前1-3个月开始，移植后持续终生，以防止移植物肝炎和移植物损失。虽然肝移植可以治愈肝硬化和肝细胞癌，但不能根除HBV。
3肝癌中的HBV治疗可提高生存率
抗病*药物已证明对HBV相关肝细胞癌患者的生存有益处。在15项研究中，对例与HBV相关的肝细胞癌患者（例治疗与例未治疗）进行了研究，结果表明，抗病*药物治疗的总生存率在1年时分别提高11％，3年时28％和5年时40％；治疗组的无病生存率比未治疗组高17%(P0.)。另外，在例术后HBV相关肝细胞癌患者显示，与对照组相比，抗病*治疗可改善1、3和5年无复发生存率，并降低死亡率。
在一项随机对照试验中，与未接受HBV治疗的患者相比，肝切除术后接受NAs治疗的患者肝癌复发率及死亡率均降低。高病*载量（HBVDNA≥个拷贝/mL）与肝切除术后总体生存和无复发生存不良相关，而抗病*药物的使用与总体生存和无复发生存改善相关。与对照组相比，抗病*药物的早期复发率降低（HR=0.41）。
4核苷类似物疗法（NAs）降低HBV的再激活
肝细胞癌的治疗方式，如化疗、手术或相关的麻醉，可导致宿主免疫受损和相对免疫抑制状态，这反过来可促使HBV重新激活。再激活的定义是：在基线乙肝表面抗原阴性的患者中，与基线相比，乙肝病*DNA升高10倍，再次出现乙肝表面抗原，或血清HBVDNAIU/mL。
肝细胞癌治疗后HBV再激活可导致不良预后。乙肝e抗原阳性、术前HBVDNA检测、Ishak炎症评分高、术前经动脉化疗栓塞(TACE)、较长的手术时间、输血是肝癌术后乙肝复发的独立危险因素。
一项研究发现，与术后乙肝病*未再激活的患者相比，术后乙肝病*再激活的患者死亡率较高（11.8%VS6.4%，P=0.）。两者（再激活患者VS未激活患者）的3年无病生存率为34.1％VS46.0％（P=0.），总生存率为51.6％VS67.2％（P0.）。在肝细胞癌治疗之前使用NAs可以帮助维持或改善肝功能，防止持续的炎症和随后的HBV的再激活。
术前HBVDNA阴性组HBV再激活率明显低于术前HBVDNA阳性组（16.7%VS29.4%，P0.）。即使是低的术前病*载量（HBVDNA0IU/mL）也显示HBV再激活的风险增加，这表明预防性抗病*药物的重要性。多项研究表明，与未接受抗病*治疗的患者相比，接受切除或局部治疗（LRT）治疗后，HBV再活化率、肝功能障碍和残肝的新生肝细胞癌发生率都较低。
因此，对于乙肝表面抗原阳性的患者，即使HBVDNA是阴性的，也应在治愈性肝细胞癌治疗（即切除和TACE）之前开始NAs治疗；对于HBVDNA可检测到的患者，即使水平较低，也应在治疗前开始NAs治疗。
5进行HBV病*治疗可降低肝癌复发
在接受抗病*药物治疗的HBV相关性肝细胞癌患者中，如果进行治疗，则肝细胞癌复发在1年内和3年随访中显著降低。移植术后乙肝表面抗原和HBVDNA的复发与肝癌复发高度相关。一项针对例射频消融术（RFA）后HBV相关性肝癌患者的病例对照研究显示，抗病*治疗与降低肝癌复发风险独立相关（HR为0.69；95%，置信区间：0.50-0.95，P0.05）。尽管用NAs治疗HBV可以预防肝移植后的再激活和移植肝炎，但它不太可能防止早期肝癌复发，这归因于肝内转移疾病。
总之，在肝细胞癌患者中，使用NAs降低HBVDNA水平已被证明可以改善总生存率、无复发生存率、HBV再激活和晚期肝癌复发。
HCV相关性肝癌1HCV会增加肝细胞癌风险
目前，丙型肝炎是西方国家肝癌最常见的原因，特别是在晚期肝纤维化或肝硬化的情况下。近年来，国内丙型肝炎患病趋势也在不断上升。慢性丙肝和肝硬化患者每年发生肝细胞癌的风险为2%-4%。直接抗病*药物（DAAs）治疗与肝硬化患者和非肝硬化患者肝细胞癌发生率的相对降低相关。
不幸的是，即使丙型肝炎患者接受治疗后，丙型肝炎肝硬化患者仍有发生肝细胞癌的风险，尽管比不接受治疗的患者风险小。研究表明，即使在持续病*学应答（SVR）后10年，肝细胞癌仍可能发生。
2活动性肝癌降低持续病*学应答率（SVR）
虽然DAAs在诱导SVR方面非常成功，但在活动性肝细胞癌的情况下，这种作用显得温和。在对例经DAA治疗的HCV肝硬化患者进行的一项单中心研究中，21%的肝细胞癌患者无法实现持续的病*应答，12%的未发生原发性肝癌的患者无法实现持续的病*应答（P=0.）。非活动性肝癌患者或在肝癌切除或肝移植后接受DAA治疗的患者SVR率与未患有肝癌患者相似（P0.0）。
在一项涉及退伍*人卫生保健系统患者的研究中发现，肝细胞癌与DAAs患者较低的SVR率相关。但是，大多数有肝细胞癌病史的患者，包括那些接受肝移植的患者，HCV是可以治愈的。无肝细胞癌的患者有91.1%的SVR，而有肝细胞癌的患者有74.4%的SVR，有肝细胞癌并随后接受肝移植的患者有94.0%的SVR。
另一项对49项涉及例患者的研究的系统回顾和荟萃分析显示，肝细胞癌患者的SVR率为89.6%，而非肝细胞癌患者的SVR率为93.3%(P=0.2)，支持了之前的数据，即活动性或残存性肝细胞癌患者获得SVR的可能性较低。
3将肝炎治疗推迟到肝细胞癌治疗后
迄今为止可用的数据表明，对于那些有可能治愈肝癌的患者，如切除或轻放射治疗(LRT)，将DAA治疗推迟到肝癌治疗后，是根除HCV的最佳策略。根据美国肝病研究协会的实践指南和美国胃肠病学协会临床实践更新，建议在肝细胞癌完全治疗后3-6个月无任何复发迹象的情况下治疗HCV感染。
启动HCV治疗的这一延迟为确认完整的肝细胞癌治疗提供了足够的时间，因为先前未发现的肝内转移可导致早期肝细胞癌复发，目的是避免肝细胞癌相关的较低SVR发生率。
在患有活跃的中度或晚期肝癌的患者中，关于治疗HCV的益处和成本效益的数据不足，因此该人群通常不愿接受HCV治疗。
4肝脏移植患者与DAAs对于那些被列入肝移植名单的患者，DAAs的时机应根据区域等待的中位数时间、有无HCV阳性器官以及肝功能障碍的程度来决定。
在一项针对名患有HCV相关性肝细胞癌的肝移植候选者的单中心研究表明，未接受治疗的患者与接受DAA治疗的患者相比，对LRT完全缓解后一年内肝细胞癌复发的风险没有显着差异。此外，与未接受DAAs治疗的患者相比，接受DAAs治疗的患者因肿瘤进展或死亡而出现退出的风险更低。
等到肝细胞癌治疗后再使用DAAs似乎可以恢复SVR率，而SVR患者的死亡率降低。使用DAAs是否会增加肝癌复发的风险仍然存在争议，数据相互矛盾，前瞻性研究可以帮助解决这个问题。
结论肝细胞癌仍然是全球癌症的主要原因，乙肝和丙肝是重要的潜在危险因素。虽然治疗HBV和HCV可以降低发展为肝硬化和肝细胞癌的风险，但治疗在新诊断的肝细胞癌中的作用仍不清楚。
一般来说，任何病因的晚期肝细胞癌患者都不太可能从开始抗病*治疗中获益，而那些已经在治疗病*性肝炎的患者应该继续治疗。在预后良好且可治愈的肝细胞癌患者中，抗病*药在HBV患者进行肝细胞癌诊断时或在HCV相关性肝细胞癌治疗后3-6个月时起作用。
总的来说，对于HBV或HCV的肝细胞癌患者，应该考虑对潜在的病*性肝炎进行治疗，除非晚期肝炎限制了获益，导致无效。
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