由《中华肝脏病杂志》编辑部主办、《国际肝病》编辑部承办，吉利德科学支持的慢乙肝临床经验分享大赛第一场海选赛于近期成功在线举行。来自医院楼建*医生参加了本场比赛并分享了一例“慢性HBV感染合并NAFLD患者”的治疗经过，贡献了精彩的表现。《国际肝病》特邀楼建*医生分享该病例，具体内容如下。
病例介绍患者卢某，男性，29岁，个体企业主，因“乏力、纳差1周”来院就诊。患者1周前无明显诱因下出现乏力、喜卧床，胃纳下降，为原来的一半左右，无恶心呕吐、尿*不明显，到本院门诊，查肝功能明显异常，HBVDNA及乙肝三系阳性，考虑“慢性活动性乙型肝炎”，予护肝降酶抗病*治疗。患者年左右体检发现“乙肝”，当时无不适，后不定期检查，自述病情一直稳定。
患者否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病、肿瘤史，否认手术史，否认嗜酒史，否认长期用药史。本地人，否认外地久居史及疫水疫源地接触史。否认不洁性生活史及吸*史。已婚，育有1女，妻女体健。其母及阿姨有“乙肝”。否认两系三代遗传病史。
查体
患者身高cm，体重59kg，BMI为21.7kg/m2。生命体征稳定，神志清，对答切题，精神状态尚可，浅表淋巴结无肿大，皮肤巩膜无*染，未见肝掌蜘蛛痣。心肺听诊无异常。腹软，腹部无膨隆，未见曲张静脉，肝脾肋下未及，肝浊音界无缩小，肝区无叩痛，腹部叩诊鼓音，肠鸣音3-5次/分，双下肢无浮肿。
辅助检查
乙肝三系HBsAg:.03IU/mL，HBeAg:.08S/CO，抗-HBc:8.32S/CO。HBVDNA定量：4.47×IU/mL。ALT:U/L，AST:U/L，GGT:86U/L，ALP:U/L，TBIL:6μmol/L，CHE:U/L，TC:5.72mmol/L，TG:1.08mmol/L，HDL:2.74mmol/L，LDL:2.46mmol/L，肌酐:41μmol/L，空腹血糖：4.7mmol/L。AFP:4.57μg/L，PT:11.8s，尿常规及尿微量蛋白无异常，骨密度：骨量减少。血常规：PLT:×/L，WBC:4.0×/L，HGB:g/L。丙肝抗体、甲状腺功能检测、抗核抗体未见明显异常。肝纤维化四项正常。腹部B超：肝脾未见明显异常，门静脉1.0cm，肝小囊肿0.5cm。弹性B超：8.2kpa。
入院诊断
慢性乙型病*性肝炎
治疗方案
药物治疗：保肝降酶治疗：异甘草酸镁针mgivgttqd+双环醇50mgtid。考虑到患者有二胎意愿，建议患者选择核苷（酸）类药物口服抗病*治疗，患者知情同意就要求使用“TAF1#qd”抗病*治疗。
饮食与营养建议：均衡饮食，减少肥肉、鸡皮、浓汤、油炸食物等富含饱和脂肪或反式脂肪酸的食物，控制精制糖食物如奶茶、蛋糕、甜点、蜜饯等，以部分粗粮替代精制米面。每天摄入牛奶~mL，适当增加新鲜蔬菜摄入，每日摄入水果在~g，每周可摄食50g左右的坚果。
运动建议：肝炎活动期间多卧床休息，避免劳累，适量运动，增加日晒，以散步等低强度运动为主。
患者经过积极治疗后病情控制，肝功能指标明显恢复，HBVDNA快速抑制，详见图1、表1：
图1.ALT、AST变化图
表1.HBVDNA变化
治疗6月复查
HBVDNA低于检测限；B超：脂肪肝倾向，肝囊肿；弹性B超：7.96kpa；ALT:78U/L，AST:46U/L，GGT:78U/L，ALP:89U/L，TBIL:8.2μmol/L，CHE:，TC:5.54mmol/L，TG:2.21mmol/L，HDL:1.02mmol/L，LDL:3.85mmol/L，空腹血糖：5.01mmol/L，尿酸：μmol/L，糖化血红蛋白：5.3%，肌酐：59μmol/L，血磷：0.99。
患者转氨酶较前上升，CHE偏高，TC、TG、LDL均上升，尿酸偏高。提示出现“非酒精性脂肪肝”。
查体：患者体重61.5kg，较半年前上升约2.5kg，现BMI指数：22.6kg/m2，测腰围82cm，臀围93cm，腰臀比：0.88。
追问病史：患者近3月来每周2次~3次与朋友聚餐，夜宵，以本地牛味（牛尾、牛排、牛内脏、牛肉浓汤等）为主。
我们进行了24小时膳食调查：根据患者提供的一日能量超过3kcal，明显超出患者推荐热量的kcal。见表2。
表2.患者一日食物分配表
建议
1.停止进食夜宵；
2.改变烹饪方式，以清蒸、白煮等为主，减少每日油脂摄入。
3.增加适量运动，每周进行5次以上的有氧运动，结合患者实际情况，建议以骑自行车或慢跑为主，循序渐进，争取每日有氧运动30~40分钟，每周2~3次进行哑铃等阻力运动。
患者治疗6个月（调整生活方式3个月），体重下降至约60kg，各项指标有所下降，建议继续抗病*治疗、饮食调节及适量运动。
治疗9个月后，患者体重58.5kg，现BMI指数：21.5kg/m2，测腰围79cm；肝功能稳定，HBVDNA持续阴性，血脂下降，骨密度：骨量减少；病情基本稳定（见图2及图3）。妻子妊娠1月余。
图2.患者血脂变化情况
图3.患者体重变化
病例讨论
对于本例患者，我们希望尽快控制肝炎急性活动，改善症状，稳定病情；同时尽早将病*抑制到不可测水平，以减少肝纤维化及肝癌等不良结局发生，因为多项循证医学研究均显示完全病*学应答对比未完全病*学应答，其远期肝细胞癌（HCC）风险低。
患者为年轻育龄期男性，有二胎需求；有乙肝家族史，骨密度检测提示骨量下降，肾功能、血脂全套及空腹血糖未见异常；患者有妊娠需求，所以不合适使用长效干扰素治疗，经过知情同意后，考虑长期治疗的骨肾安全性，患者选择“TAF1片qd”抗病*治疗。
通过抗病*治疗后，患者的病情快速缓解，HBVDNA在治疗6个月时已经转阴，治疗效果优异，骨肾安全性好。但部分研究也提示在使用TAF治疗的少部分患者中出现体重增加、血脂异常等不良反应，但具体的机制仍未明确，本例患者在抗病*治疗6月后出现肝功能波动，体重增加，血脂波动，经过调查后首先考虑与生活习惯和饮食方式改变相关，经过饮食运动指导干预后改善。
所以，随着代谢相关疾病的流行率不断攀升，更多的CHB患者抗病*治疗的同时，需要给患者更多以及更加专业细致的生活方式的指导和管理，必要时可以与相关专业人员组成MDT团队，给患者提供最优的方案，以提升疗效，保障患者安全。
医生简介
楼建*
医院主任医师
浙江省医师协会营养医师分会委员
宁波市医学会肠外肠内营养学分会副主任委员
宁波市老年医学学会肝病学分会委员
擅长领域：慢乙肝、脂肪肝的诊治；乙肝母婴阻断；各类慢性病如肿瘤、肝硬化患者的营养管理
获得奖项：年度宁波市营养学会优秀科室；年度浙江省营养学会优秀营养工作者；年浙江省医学会肠外肠内营养学术大会优秀论文奖二等奖。年浙江省医师协会营养医师专业委员会医学营养精英挑战赛三等奖。年宁波市肠外肠内营养学分会优秀论文一等奖。年宁波市体检质控中心“主检医生检后健康指导”技能竞赛一等奖。
（来源：《国际肝病》编辑部）
在看点这里预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇